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DADOS DO PACIENTE
Estado Civil
Solteiro (a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Viúvo (a)
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Companheiro (a)
Possui Convênio?
Sim
Não
Tipo de Plano?
Empresarial
Particular
Já Fez Tratamento?
Sim
Não
Fez Exame de HIV?
Sim
Não
Resultado do Exame?
Reagente
Não Reagente
É Nervoso?
Sim
Não
É Violento?
Sim
Não
É Alérgico?
Sim
Não
É Diabético?
Sim
Não
Fez Cirurgia?
Sim
Não
É Hipertenso?
Sim
Não
Toma Medicamento?
Sim
Não
Com Receita Medica?
Sim
Não
Aceita Tratamento?
Sim
Não
ENDEREÇO DO PACIENTE
Estado
Acre
Alagoas
Amazonas
Amapá
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rondônia
Rio Grande do Sul
Roraima
Santa Catarina
Sergipe
São Paulo
Tocantins
DADOS DO RESPONSÁVEL
Operadora
Claro
Nextel
Oi
Tim
Vivo
Estado
Acre
Alagoas
Amazonas
Amapá
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rondônia
Rio Grande do Sul
Roraima
Santa Catarina
Sergipe
São Paulo
Tocantins
ENDEREÇO PARA RESGATE
Estado
Acre
Alagoas
Amazonas
Amapá
Bahia
Ceará
Distrito Federal
Espírito Santo
Goiás
Maranhão
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Pará
Paraíba
Paraná
Pernambuco
Piauí
Rio de Janeiro
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